Difetti congeniti fetali e diagnosi pre natale

Le diverse procedure di Diagnosi Prenatale permettono di riconoscere prima della nascita la presenza di malformazioni o di attività funzionali alterate del feto.

A volte i dati acquisiti per mezzo della “diagnosi” consentono di intraprendere, ancora nel corso della gravidanza, una via terapeutica per limitare, o addirittura annullare, il danno (malattie infettive, sindrome cortico-surreno-genitale).

In altri casi la paziente verrà indirizzata, per l’espletamento del parto in Centri dove sia possibile un tempestivo intervento chirurgico in grado di correggere l’evento malformativo (alcune malformazioni cardiache, dell’apparato gastroenterico, di quello uropoietico, della parete addominale).

Quando però non sia possibile prospettare cure risolutive può essere offerta l’alternativa dell’interruzione della gravidanza.

A quest’ultimo proposito la Legge in Italia (L 194/78 art 6) prevede tempi e modalità operative ben precisi.

Epidemiologia

Due- tre neonati su 100 sono portatori di una anomalia congenita.

Non tutte le patologie evidenziate sono causa di conseguenze gravi e invalidanti (ad esempio molte cardiopatie, anomalie gastro intestinali e dell’apparato urinario, labio-palatoschisi possono essere trattate chirurgicamente con successo) ciononostante la nascita di un bimbo portatore di un difetto congenito rappresenta un evento infausto per la famiglia.

La Diagnosi Prenatale rappresenta il tentativo di riconoscere ancora durante la vita intrauterina le patologie più gravi e invalidanti.

È molto importante conoscere le cause e le modalità di espressione e di trasmissione delle anomalie congenite per poter utilizzare al meglio gli strumenti diagnostici a nostra disposizione.

Cause Dei Difetti Congeniti

Alterazioni causate da Anomalie Cromosomiche
Alterazioni causate da Anomalie Geniche
Alterazioni causate da agenti infettivi
Alterazioni causate da sostanze tossiche o agenti chimici
Alterazioni causate da radiazioni
Alterazioni da causa sconosciuta

Alterazioni causate da Anomalie Cromosomiche

I cromosomi sono organuli con la funzione di “contenitori” della maggior parte del materiale ereditario.

Sono visualizzabili, tramite il microscopio ottico, e nell’uomo sono 46 contenuti in ogni cellula provvista di nucleo, appaiati in 23 coppie composte da un elemento di origine paterna e uno di origine materna.

Le Anomalie Cromosomiche sono determinate dalla presenza di cromosomi, o di porzioni di essi, in sovrannumero o in difetto.

Nella maggior parte dei casi tali alterazioni sono dovute ad eventi occasionali che hanno interferito con la maturazione dello spermatozoo o della cellula uovo che hanno portato a quella gravidanza.

Fattori diversi possono condizionare il rischio di generare un figlio con un corredo cromosomico alterato, tra i tanti vanno ricordati: l’età della madre (Tabella 1), l’esposizione del padre o della madre, in epoca precedente al concepimento, ad agenti mutageni (ad esempio radiazioni ionizzanti, sostanze antitumorali), la pregressa poliabortività.

La trisomia del cromosoma 21 (sindrome di Down) è l’anomalia di gran lunga più frequente alla nascita (53%) e insieme alle meno frequenti trisomia 18 (sindrome di Edwards) e 13 (sindrome di Patau) raggiunge il 70% delle malattie cromosomiche alla nascita.

Il rischio di ricorrenza familiare delle alterazioni cromosomiche è basso.

Tabella 1. Relazione tra l’età materna e il rischio di Anomalie Cromosomiche

*Dati modificati da Hook EB, Cross PK, Schreinemachers DM. JAMA 1983;249:2034-8

Alterazioni causate da Anomalie Geniche

I geni sono porzioni di DNA che contengono le informazioni che determinano le caratteristiche, la struttura e le funzioni di un individuo.

I geni che hanno una funzione nell’uomo sono stimati tra 50,000- 100,000 e sono in coppie ereditate per metà dal padre e per metà dalla madre

La perdita, o l’alterazione della struttura, di un gene può essere causa di malattie che si trasmettono per via ereditaria.

Ci sono differenti modi di trasmissione ereditaria di queste anomalie.

Attualmente sono state catalogate più di 25,000 differenti patologie per le quali è documentata o ipotizzata una alterazione genica.

Si tratta di eventi molto rari e nella popolazione generale il rischio di un figlio affetto da una malattia genica è di 3- 4 casi su mille nati.

Nelle famiglie in cui si siano manifestate malattie geniche la frequenza di figli malati è del 25% o del 50% a seconda della modalità di trasmissione.

Nella tabella 2 sono riportate le malattie geniche più frequenti

In presenza di rischio familiare di malattie geniche la diagnosi prenatale sul feto richiede la preliminare acquisizione di informazioni utili al percorso di analisi.

Ogni individuo possiede nel proprio patrimonio ereditario dei geni alterati, ma essendo estremamente bassa la possibilità che anche il partner sia portatore della stessa alterazione la nascita di un figlio malato è un evento molto raro.

In caso di consanguineità dei partner, potenziali portatori di simili alterazioni del DNA, il rischio è più alto (circa doppio rispetto alla popolazione generale) ma aspecifico, ovvero con l’impossibilità di prevedere quale malattia possa comportare.

Tabella 2. Elenco delle Anomalie Geniche diagnosticabili mediante analisi del DNA

AR = autosomica recessiva, rischio di trasmissione (solo se entrambi i genitori sono portatori sani) 25%

AD = autosomica dominante, rischio di trasmissione (se un genitore è affetto) 50%

XLR= legata al cromosoma X, rischio di trasmissione (se la madre è portatrice sana) 50% dei figli maschi

Alterazioni causate da agenti infettivi

Alcune infezioni, contratte per la prima volta da una donna in gravidanza, possono determinare anomalie o malattie congenite a carico del feto.

Gli agenti infettivi più pericolosi sono: il virus della Rosolia, il Citomegalovirus (CMV), il Toxoplasma, il virus della Varicella (VZV), quello dell’Epatite B, C e quello dell’AIDS.

La migliore prevenzione consiste nel di evitare di esporsi al rischio di contagio nel corso della gravidanza e prima di essa.

In alcuni casi è possibile far ricorso alla vaccinazione.

Qualora, invece, la malattia infettiva fosse contratta per la prima volta in gravidanza (comparsa di anticorpi specifici precedentemente assenti), occorrerà che la paziente venga sottoposta ad accertamenti condotti su più fronti (dosaggio ripetuto degli anticorpi materni, esami ecografici, dosaggio degli anticorpi specifici e ricerca dell’agente infettivo nel sangue fetale e nel liquido amniotico) per verificare lo stato di compromissione fetale.

Non sempre un agente infettivo è in grado di passare il filtro della placenta e di infettare il feto.

In caso di passaggio, le conseguenze risulteranno di entità variabile soprattutto in relazione all’epoca di gravidanza in cui si è verificata l’infezione.

In alcuni casi è possibile, sulla base dei risultati della Diagnosi Prenatale, iniziare una terapia in grado di annullare o almeno ridurre gli effetti dell’infezione fetale.

NB È molto importante che prima di affrontare una gravidanza vengano effettuati test per la verifica del grado di protezione anticorpale nei confronti delle malattie infettive più pericolose. Gli esami dovrebbero essere eseguiti presso Laboratori “affidabili”.

In caso di negatività degli anticorpi specifici verso il virus della Rosolia, dell’Epatite B o della Varicella è possibile ricorrere alla vaccinazione (alcuni mesi prima di pianificare una gravidanza).

Alterazioni causate da sostanze tossiche o da agenti chimici

Sono poche sostanze chimiche che determinano, in maniera accertata, effetti malformativi a carico del feto se somministrate alla madre durante la gravidanza. Ciononostante risulta estremamente difficoltoso attribuire un ruolo di completa “innocuità” agli agenti che non compaiono nell’elenco dei “pericolosi”.

I periodi della gravidanza più a rischio sono rappresentati dai primi tre mesi (durante i quali avviene la formazione degli organi fetali) e le ultime settimane di gravidanza (per la prossima cessazione, con il parto, dell’attività di tamponamento offerta dall’organismo materno). Anche il periodo precedente al concepimento richiede attenzione per quanto riguarda l’esposizione a sostanze tossiche.

Dovrebbe essere buona norma interpellare il proprio medico prima di assumere qualsiasi medicinale.

È inoltre importante valutare gli eventuali rischi connessi all’esposizione nell’ambito lavorativo.

In caso di sospetto sarebbe opportuno che il medico stesso, fornito di ogni documentazione, faccia riferimento ad un Centro di Tossicologia.

NB Non va dimenticato che anche sostanze di uso comune come l’alcool e il fumo di sigaretta possono essere responsabili di ben documentate conseguenze sul feto.

Alterazioni causate da radiazioni ionizzanti

Le radiazioni ionizzanti rappresentano un rischio sicuro per il feto anche se spesso risulta difficile stabilirne l’entità.

L’esposizione a questo agente fisico nel corso delle prime tre settimane dal concepimento determina un effetto “tutto o nulla” (ovvero: aborto o nessun effetto).

Sono esposte al rischio le pazienti che per mansioni lavorative abbiano contatto con apparecchiature radiologiche a con materiale radioattivo ma anche le pazienti che in corso di gravidanza vengano sottoposte ad accertamenti radiologici.

Per le prime la Legge prevede l’allontanamento dalle mansioni a rischio durante la gravidanza.

Per tutelare le seconde dovrebbe essere sempre esclusa con certezza la gravidanza prima dell’esecuzione di esami radiologici e in caso di accertamenti indispensabili e non rimandabili dovrebbe essere ridotta la dose di radiazioni e attuata una protezione del bacino materno mediante schermature con piombo.

Alterazioni da causa sconosciuta

Per circa 60% delle alterazioni congenite non è conosciuta la causa determinante.

Per queste situazioni vengono quindi a mancare i presupposti per una indagine mirata.

Ciononostante è possibile avvalersi di strumenti idonei sia per il calcolo del rischio che per la Diagnosi Prenatale vera e propria.

Ad esempio per situazioni quali i Difetti di Chiusura del Tubo Neurale (tra di essi il più frequente la Spina Bifida), benché non ne siano completamente conosciute le cause, non solo è possibile calcolare il rischio di comparsa dell’anomalia e il rischio di ricorrenza, in caso di precedenti familiari. Per questi difetti congeniti ci si può avvalere della prevenzione tramite l’assunzione di Acido Folico nei mesi precedenti l’insorgenza della gravidanza e di strumenti diagnostici quali il dosaggio della a-fetoproteina nel siero materno e il controllo ecografico del feto.