Menopausa precoce

Le ovaie hanno la duplice funzione di portare a maturazione le cellule uovo e di produrre estrogeni e progesterone.

La disponibilità di cellule uovo si riduce drasticamente dalla vita fetale alla pubertà (da alcuni milioni a 300- 400.000).

Successivamente 4-5 cellule uovo inizieranno il completamento del processo maturativo ogni mese (ma in genere solo una lo porterà a termine) e molte di esse andranno spontaneamente incontro ad atresia.

Con il termine menopausa si intende la cessazione della comparsa ciclica del flusso mestruale a causa dell’esaurimento funzionale delle ovaie.

Tale evento si realizza normalmente intorno ai 50- 52 anni di età.

Si parla di menopausa precoce quando il flusso mestruale dovesse interrompersi prima dei 40 anni di età.

In tal caso, oltre all’assenza del flusso mestruale, si osserveranno, con grande grado di variabilità, anche i disturbi tipici della cessazione della funzione ovarica quali vampate di calore, alterazioni dell’umore, insonnia, irritabilità e progressiva secchezza delle mucose vaginali.

In circa l’1% delle donne la cessazione della funzione ovarica avviene prima dei 40 anni.

Nella maggior parte dei casi (2/3) non è possibile risalire alla causa della menopausa precoce.

Le cause documentabili sono:

Le anomalie genetiche, le più frequentemente riscontrabili (10% dei casi). Tra queste la più rappresentata è la monosomia del cromosoma X (45, X o Sindrome di Turner) e altre alterazioni dei cromosomi sessuali (X e Y)
La cosiddetta sindrome dell’X fragile,
Alcune alterazioni geniche come la Galattosemia (per effetto tossico dei metaboliti del galattosio sui follicoli ovarici).

La distruzione precoce del patrimonio follicolare può anche essere imputato a:

Agenti infettivi (ad esempio il virus della parotite),
Malattie autoimmuni,
Alterazioni della produzione ormonale di ipofisi, tiroide o surrene,
Cause iatrogene (ovvero dovute a cure mediche cui la paziente si sia dovuta sottoporre per la cura di malattie) quali la chemioterapia o la radioterapia o terapie chirurgiche effettuate sull’ovaio, sull’utero o sulle tube.

Non sono poi da escludere fattori causali o concausali quali:

Familiarità
Alcol
Fumo
Tabagismo
Abitudini di vita

Non esiste un unico esame cui affidarsi per il riconoscimento preventivo della condizione di menopausa precoce.

A fronte di pazienti che, in età non compatibile con l’epoca fisiologica della menopausa, presentino gravi e ripetute alterazioni del flusso mestruale, il primo passo consiste nell’escludere l’interferenza con la funzione ovarica che potrebbe essere causata da alterazioni dell’attività della tiroide, da aumentati valori di prolattina o da anomalie surrenaliche.

In assenza di riscontro di tali eventi ormonali occorrerà sondare la funzione e la riserva ovarica.

In genere è necessario ripetere e riverificare i risultati dei test:

Esame ecografico pelvico transvaginale per la stima del volume delle ovaie e la valutazione dei follicoli in esse contenuti
Dosaggio di FSH (ormone follicolo stimolante) che si eleva quando le ovaie non rispondono,
Dosaggio del 17bestradiolo, quale parametro della capacità di risposta alla stimolazione da parte delle ovaie
AMH (ormone anti mulleriano) indice di residuo funzionale ovarico.

Nel caso di riscontro ripetuto di alterazione di questi parametri si potranno effettuare approfondimenti nel tentativo di individuare le cause dell’alterato funzionamento ovarico:

Studio del quadro cromosomico (cariotipo)
Ricerca specifica della condizione di X fragile.

In assenza di elementi di sospetto (ad esempio la ricorrenza familiare di casi di menopausa precoce) non è possibile prevedere l’insorgenza dell’insufficienza ovarica.

La mancata comparsa o il ritardo di un solo o pochi flussi mestruali quale possibile effetto di condizioni contingenti di stress, dimagramento o altri fattori ambientali occasionali non deve essere fonte di preoccupazione.

Occorre però essere tempestivi nel riconoscimento del quadro patologico ai primi sintomi, ovvero alla comparsa ripetuta di anomalie della frequenza dei flussi mestruali più o meno accompagnate dai tipici disturbi della menopausa.

Una volta accertata l’insufficienza ovarica sarà opportuno introdurre una terapia ormonale personalizzata estro-progestinica sequenziale.

Sarà ovviamente importante correggere i fattori concausali quali tabagismo, alcol, abitudini di vita, alimentazione, disturbi metabolici.

Il fine della terapia ormonale non sarà quello di ottenere la ricomparsa ciclica del flusso similmestruale (anche se questo potrebbe avere effetto rassicurante per alcune pazienti), ma quello di attenuare gli effetti negativi della precoce carenza degli ormoni ovarici:

Disturbi vasomotori, dell’umore, del sonno e irritabilità
Progressiva secchezza delle mucose vaginali
Rimozione di sali di calcio dalle ossa con conseguente osteoporosi
Alterazione del rapporto dei lipidi circolanti e conseguente incremento di ripercussioni sulla funzione cardio-vascolare
Alterazioni di cute e annessi cutanei.

Pur tenendo conto che il quadro di insufficienza ovarica possa in alcuni casi essere transitorio andando incontro a remissioni spontanee, definitive o temporanee (difficili da prevedere), occorre tener conto dei progetti riproduttivi della paziente, soprattutto se giovane e nullipara.

Esiste infatti, presso centri specializzati, la possibilità di prelevare cellule uovo da destinare alla crioconservazione per una futura fecondazione in pro